Gıda güvenliği ile ilgili tehlikeler (fiziksel, kimyasal, mikrobiyolojik, alerjen gibi) küresel çapta gittikçe daha da artarak insan sağlığını tehdit etmeye devam ediyor. Gıda işletmeleri, gıda güvenliği kültürünün bir parçası olarak kök neden analizinin önemini kavrayıp, bunu işletme içinde yaygın bir kültür haline getirmelidir.

 Gıda güvenliği yönetim sistemi standartlarında (BRCGS, IFS, ISO 22000, FSSC 22000) uygunsuzluğun kök nedeninin belirlenip, tekrarını önleyici faaliyet yapılması gerekliliği vardır. Tekrar eden bir uygunsuzluk ve müşteri şikayeti olduğunda ya da ürün geri çağırması yapıldığında sorunun tekrar etmemesi için kök nedeninin belirlenip, buna uygun önleyici faaliyet alınması önemlidir.

Kök neden, belirlenen bir olay, problem, sorun veya uygunsuzluğun altında yatan asıl neden demektir.

 Kök neden analizi, tanımlanmış bir olay, sorun, endişe veya uygunsuzluğa ilişkin bir araştırma yürütmek için bir problem çözme sürecidir.

 Düzeltme (acil düzeltici faaliyet), uygunsuzluğun tespit edilmesinden hemen sonra uygunsuzluğu gidermek için anlık yapılan faaliyettir (bu, özellikle uygunsuzluğun ürün güvenliğini, bütünlüğünü veya kalitesini etkileyebileceği durumlarda önemlidir).

Önleyici faaliyet, uygunsuzluğun tekrarlanmasını önlemek için yapılan faaliyettir.

 Kök neden analizi adımları özetle:

• Uygunsuzluğun Tanımlanması
• Kök neden araştırması yapma
• Önleyici faaliyet planını oluşturma
• Önleyici faaliyeti uygulama
• Faaliyetin etkinliğinin doğrulanması ve izlenmesi

İşletmelerde bir uygunsuzluk meydana geldiğinde asıl kök nedeni bulmaktan ziyade “unutuldu”, “sistem uygulama eksikliği”, “personel hatası”, “eğitim eksikliği”, “iş yoğunluğu”, “yeterli personel yok” vb. gibi sonuçlarla sorunu kalıcı olarak çözmekten uzak yüzeysel tespitler, gıda güvenliği yönetim sistemlerinde sürekli iyileştirme maddesi ile de çelişen bir durumdur. Sistem ya da proseslerdeki sorunun asıl kaynağı tespit edilemezse, sürekli iyileştirme de sağlanamaz.

Kök neden analizi yapmak için farklı metotlar vardır, tek bir metot kullanılacağı gibi, sorunun karmaşıklığına bağlı olarak birden fazla metot da kullanılabilir. Kullanılan en yaygın metotlar “5 Neden Analizi” ve “Balık Kılçığı” metodudur.

İyi yapılmış bir kök neden analizi işletmelere ne gibi bir fayda sağlar?

• Uygunsuzluğun tekrar oluşması önlenir
• Ürün geri toplama ve geri çağırmalarının önüne geçilir
• Aynı sorunla ilgili müşteri şikayetleri alınmaz
• Çalışanın problemlere bakış açısı değişir, sorunun kaynağını bulmaya yönelik yaklaşımı arttıkça sistemde sürekli iyileşmeler sağlanır
• Gıda güvenliği kültürü şirket genelinde yaygınlaşır
• Ürün güvenliği ve kalitesine olan güven artar

Denetim tecrübelerime dayanarak bir gıda işletmesinde, uygunsuzlukların ele alınması, çözülmesi ve sistemin sürdürülmesindeki başarısızlığın şunlardan kaynaklandığını söyleyebilirim:

• Üst yönetim tarafından yeterince desteklenmeyen bir kalite ekibi ve sistemin sadece kalite ekibinin işi olarak görülmesi
• Şirket genelinde gıda güvenliği kültürünün eksik olması
• Üst yönetim tarafından yeterli kaynakların sağlanmaması (altyapının, makine-ekipmanın gıda güvenliği yönetim sistemi gerekliliklerine uygun olmaması, sistemi kurup uygulayacak tecrübeli ve yetkin personel eksikliği gibi)
• Çalışanın şirkette mutlu olmaması, motivasyon eksikliği
• Eğitim eksikliği
• Kök neden analizinin yapılmasına rağmen uygunsuzluğun hala devam etmesi
• Kök neden analizi tekniklerinin yeterince etkin kullanılamaması
• Denetim eksikliği (saha denetimleri ve iç denetimlerin doğru ve detaylı bir şekilde yapılmaması ya da yeterince uygun sıklıkta yapılmaması)
• Sorumlulukların ve iş talimatlarının ve prosedürlerin yeterince detaylı bir şekilde anlatılmaması
• İletişim eksikliği
• Çalışanın değişime direnç göstermesi
• Çok iyi çalışan bir sistemde bazen en basit sorunların görülememesi (işletme körlüğü)

Kaynak: BRC Global Standards Understanding Preventive Action and Root Cause Analysis